a
a
a
a
a
a
a
a
FORM ANGGOTA IPERI
SELAMAT DATANG DI WEBSITE IPERI, SEBELUM MENGISI FORM DATA ANGGOTA DIMOHON UNTUK MENYIAPKAN : KTP, KTA PDGI, SERTIFIKAT KOMPETENSI PERIODOSIA DAN SURAT TANDA REGISTRASI, untuk memudahkan dalam mengisi form data anggota
Data Diri
Nama*
No. KTP
Email*
Nomor Telpon*
Komda IPERI
SURABAYA
JAKARTA RAYA
JOGYAKARTA
BANDUNG
MEDAN
MAKASSAR
DENPASAR
Status Keanggotaan
Muda
Biasa
Luar Biasa
NPA PDGI
Agama
Password*
Konfirmasi Password*
Jenis kelamin*
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir*
Pilih Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Pilih Bulan
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Tahun
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
Golongan Darah
Type O
Type A
Type B
Type AB
Alamat Anggota
Alamat Anggota
Alamat Korespondensi
Pekerjaan
Nama Instansi Pekerjaan
Status Kepegawaian
Alamat Pekerjaan
Tempat Praktik
Nama Instansi
Alamat Instansi
Nama Instansi
Alamat Instansi
Nama Instansi
Alamat Instansi
Pendidikan
S1/PROFESI DOKTER GIGI
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Tahun Ijazah
SPESIALIS PERIO
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Tahun Ijazah
Kompetensi
SERKOM PERIODONSIA
TANGGAL DIKELUARKAN
TANGGAL BERAKHIR
SURAT TANDA REGISTRASI
TANGGAL DIKELUARKAN
TANGGAL BERAKHIR
< Kembali
Loading Now
Please Wait